Zuzahlungsbefreiung - das sollten Sie wissen

Befreiung von Zuzahlungen: Jemand wirft Geldmünze in Sparschwein

Grundsätzlich zahlt jeder Versicherte über 18 Jahre einen Eigenanteil für bestimmte Leistungen. Sobald Sie als Versicherter die Belastungsgrenze erreichen, springt die BIG ein und befreit Sie für den Rest des Jahres von Zuzahlungen.

So hoch sind die Zuzahlungen

Eine Übersicht, wie hoch bei welcher Leistung der Eigenanteil ist, finden Sie hier:

Tabellen Zoom

Leistung	Höhe der Zuzahlung	Besonderheiten
Arznei- und Verbandmittel entsprechend Packungsgröße	10 % (min. 5 € / max. 10 €)	Liegt der Preis unter der Mindestzuzahlung, zahlen Sie nur den tatsächlichen Preis.
Fahrkosten	10 % (min. 5 € / max. 10 €, allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten pro Fahrt)	Zuzahlungen zu Fahrtkosten fallen an bei: Fahrten zur stationären Behandlung, Rettungsfahrten ins Krankenhaus, Krankenwagentransporten, zur ambulanten Behandlung (Übernahme der Fahrtkosten nur in Ausnahmefällen wie z. B. Dialyse, Strahlen- oder Chemotherapie nach vorheriger Genehmigung); auch Patienten unter 18 müssen zuzahlen.
Häusliche Krankenpflege	10 % der täglichen Kosten sowie 10 € pro Verordnung	maximal 28 Kalendertage im Jahr
Haushaltshilfe	Zuzahlung 10 % (min. 5 € / max. 10 € je Kalendertag)	Nicht mehr als der tägliche Gesamtaufwand
Heilmittel, z. B. Bäder, Massagen, Krankengymnastik	10 % je Heilmittel sowie 10 € je Verordnung
Hilfsmittel: zum Verbrauch bestimmt, z. B. Inkontinenzartikel	10 % pro Packung, max. 10 € für den Monatsbedarf	max. 10 € pro Monat
Hilfsmittel: nicht zum Verbrauch bestimmt, z. B. Roll- und Toilettenstühle	10 % (min. 5 € / max. 10 €)
Krankenhausbehandlung	10 € täglich	maximal 28 Kalendertage im Jahr; Ausnahmen: vor-, nach- und teilstationäre Behandlung; Patienten unter 18 Jahren; Patienten, die zu Lasten einer Berufsgenossenschaft behandelt werden, Patientinnen nach der Entbindung
Stationäre Vorsorge und Rehabilitation	10 € täglich	auch bei Mutter- sowie Vater-Kind-Kuren; für Anschlussheilbehandlungen max. 28 Kalendertage im Jahr (Anrechnung einer vorangegangenen Krankenhauszuzahlung)

Kinder und Jugendliche sind befreit

Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren bleiben von allen Zuzahlungen befreit. Eine Ausnahme bilden die Zuzahlungen zu Fahrkosten.

Wann sind Sie von Zuzahlungen befreit?

Haben Sie im Jahr Zuzahlungen von mehr als zwei Prozent Ihrer jährlichen Familienbruttoeinnahmen, befreit die BIG Sie für den Rest des Jahres von weiteren Zuzahlungen. Patienten mit schwerwiegenden chronischen Erkrankungen zahlen maximal ein Prozent.

Wie wird die Belastungsgrenze berechnet?

Die anrechenbaren Bruttoeinnahmen verringern sich für jeden im Haushalt lebenden Angehörigen. Für den Ehepartner gilt ein Freibetrag von 5.355,00 Euro, für jedes Kind beträgt der Freibetrag 7.356,00 Euro. Um die Belastungsgrenze zu errechnen, werden die Zuzahlungen für den Krankenhausaufenthalt ebenso angerechnet wie die Eigenleistungen bei Reha-Maßnahmen und bei Heil- und Hilfsmitteln.

Wie erfolgt die Rückerstattung?

Bewahren Sie alle Belege über die gesetzlichen Zuzahlungen für medizinische Leistungen sorgfältig auf. Überschreiten Sie am Ende des Kalenderjahres die Grenze, erstattet die BIG zu viel geleistete Zuzahlungen zurück. Erreichen Sie die Obergrenze bereits früher, erhalten Sie von der BIG eine Bescheinigung, die Sie für den Rest des Jahres von weiteren Zuzahlungen befreit. Dafür brauchen Sie nur Ihre personenbezogenen Zuzahlungsquittungen in Kopie sowie Ihre Einkommensnachweise bei der BIG einzureichen.

Übrigens:

Wenn Sie vorher sicher sind, dass Sie Ihre persönliche Belastungsgrenze erreichen werden, können Sie auch eine Vorauszahlung in dieser Höhe an die BIG leisten und erhalten sofort am Jahresbeginn die Befreiungskarte. Wir beraten Sie gerne ausführlich dazu.

Befreiung bei chronischen Erkrankungen

Für chronisch kranke Versicherte vermindert sich die Belastungsgrenze bei Zuzahlungen auf ein Prozent der jährlichen Einnahmen.

Voraussetzungen für die Einstufung

Damit eine Erkrankung als chronisch angesehen wird, müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein: Grundsätzlich gilt, dass Sie seit mindestens einem Jahr in ärztlicher Dauerbehandlung sind, d. h. Sie gehen mindestens einmal pro Quartal wegen derselben Krankheit zum Arzt. Zusätzlich muss mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt sein:

ab Pflegegrad 3 oder
der Versicherte ist zu mindestens 60 Prozent behindert (entsprechend den Vorschriften des Bundesversorgungsgesetzes) oder seine Erwerbsfähigkeit ist auf 60 Prozent gemindert (nach den Regelungen der gesetzlichen Unfallversicherung) oder
der Versicherte muss kontinuierlich medizinisch versorgt werden, weil sich sonst seine Erkrankung lebensbedrohlich verschlimmert, seine Lebenserwartung vermindert oder die Lebensqualität dauerhaft beeinträchtigt wird.

Bescheinigung vom Arzt

Wenn Sie an einer chronischen Erkrankung im oben genannten Sinne leiden, lassen Sie sich das bitte durch Ihren Arzt bescheinigen. Ihr Arzt hat dazu ein Formular, das er nutzen soll. Ist der Grund Ihrer chronischen Erkrankung eine Behinderung oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit, fügen Sie bitte eine Kopie Ihres Schwerbehindertenausweises bei.

Was bedeutet Zuzahlungsbefreiung? – Infos zum Hören

Bei bestimmten Leistungen der Krankenversicherung muss der Patient einen Eigenanteil selbst bezahlen. Diese Zuzahlungen sind gesetzlich geregelt.

MP3, 1,52 MB, Was bedeutet Zuzahlungsbefreiung? – Infos zum Hören (TXT, 1,23 kB)

Fragen zum Thema

Die von Ihnen angeforderte Zuzahlung habe ich bereits bezahlt!

Wenn Sie, zum Beispiel bei Ihrer Krankenhausentlassung, Ihre Zuzahlung bereits geleistet haben, reichen Sie uns bitte Ihre Quittung oder den Kontoauszug ein. Der Leistungserbringer hat uns mitgeteilt, dass Ihre Zuzahlung noch aussteht. Gerne klären wir mit Ihren Unterlagen den Sachverhalt für Sie.

Leider habe ich keine Quittung meiner Zahlung mehr. Was kann ich tun?

Wenn Ihnen Ihre Quittung abhanden gekommen ist, fragen Sie bitte bei dem Leistungserbringer nach einem Duplikat. Da auch dieser an Aufbewahrungsfristen gebunden ist, sollte eine Kopie kein Problem darstellen.

Wie viel Zuzahlung muss ich bezahlen?

Jeder Versicherte über 18 Jahre muss Zuzahlungen zahlen. Zuzahlungen zu Fahrkosten fallen auch schon für Kinder an. Wenn die Zuzahlung im Verhältnis zum Einkommen eine Belastungsgrenze überschreitet, kann man sich befreien lassen. Diese Belastungsgrenze gilt für die ganze Familie (Ehepaare + Kinder) und liegt bei 2 Prozent des gemeinsamen Jahresbruttoeinkommens. Ist jemand chronisch erkrankt, muss er bis zu 1 Prozent seines Jahresbruttoeinkommens für Zuzahlungen zahlen.

Muss ich als ALG-II Empfänger Zuzahlung leisten?

Eine automatische Zuzahlungsbefreiung für ALG-II Empfänger gibt es nicht. Bei ALG-II-Bezug wird die Belastungsgrenze nach dem Eckregelsatz berechnet, der ab 1.1.2019 gilt.

Rechenbeispiel für 2019:

12 Monate x 424 Euro = 5088,00 €

2 % Belastungsgrenze = 101,76 €

1 % Belastungsgrenze = 50,88 €

Ich habe gesehen, dass ich mehr Zuzahlung geleistet habe, als ich durch meine Belastungsgrenze müsste. Kann ich mich rückwirkend für die vergangenen Jahre von Zuzahlungen befreien lassen?

Ja, das geht für die letzten 4 Jahre nachträglich.

Ich war doch wegen Schwangerschaftsbeschwerden im Krankenhaus. Ich muss doch im Rahmen der Schwangerschaft gar keine Zuzahlung leisten!?

Für Arznei- und Verbandmittel, Heilmittel und Hilfsmittel, die im Zusammenhang mit der Schwangerschaft oder der Entbindung verordnet werden, muss keine Zuzahlung geleistet werden. So werden beispielsweise wehenhemmende Medikamente voll von der Krankenkasse übernommen.

Muss die Schwangere jedoch wegen einer Erkrankung behandelt werden, die nicht in Zusammenhang mit der Schwangerschaft steht (z. B. Grippe), fallen hierfür Zuzahlungen an. Auch bei Krankenhausaufenthalten, die zwar in Verbindung mit der Schwangerschaft stehen, aber nicht mit der Entbindung (z. B. Schwangerschaftserbrechen, Schwangerschaftsabbruch, vorzeitige Wehentätigkeiten, Blasensprung, Schwangerschaftsdiabetes) müssen Sie zuzahlen.

Wichtig dabei: Ob ein Medikament oder ein Hilfsmittel im Zusammenhang mit der Schwangerschaft oder der Entbindung steht, kann und darf nur der behandelnde Arzt/die behandelnde Ärztin entscheiden. Diese kennzeichnen das Rezept als „gebührenfrei“ oder „gebührenpflichtig“. Auch sollte „Schwangerschaft besteht“ auf dem Rezept vermerkt werden. Die BIG kann keine Rezeptgebühr zurückerstatten, wenn der Arzt vorher „gebührenpflichtig“ auf dem Rezept angegeben hatte.

Beispiel 1

Aufnahme zur Entbindung am 16.07.
Entbindung am 20.07.
Entlassung aus dem Krankenhaus am 29.07.
= keine Zuzahlung

Beispiel 2

Aufnahme ins Krankenhaus wegen Krankheit am 28.08.
Entbindung am 06.09.
Entlassung aus dem Krankenhaus am 20.09.
= Zuzahlung vom 28.08. bis 05.09. fällig (Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V, § 39 Abs. 4 SGB V)
= keine Zuzahlung vom 06. bis 20.09.

Ich bin erst spätabends aufgenommen / frühmorgens entlassen worden. Das waren nur ein paar Stunden, muss ich dann für den ganzen Tag Zuzahlung leisten?

Für den Aufnahme- und Entlassungstag ist je eine Zuzahlung zu entrichten – unabhängig davon, zu welcher Uhrzeit die Aufnahme oder die Entlassung stattgefunden hat. Dies gilt auch in den Fällen, in denen die Krankenhausbehandlung zwar unter 24 Stunden andauert, sich aber auf zwei Kalendertage erstreckt. Sobald und solange Sie stationär aufgenommen sind, d. h. physisch und organisatorisch in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses eingegliedert sind, zählt dieser Tag auch dann, wenn diese Voraussetzungen nur kurzfristig (z. B. 1 Stunde) erfüllt sind.