Podcast November 2015 - Abrechnungsbetrug

Es kommt immer wieder vor, dass Ärzte, Apotheker oder andere Leistungserbringer eine Behandlung oder Medikamente abrechnen, die kein Patient bekommen hat. Experten gehen von Schäden im zweistelligen Millionenbereich aus. Was dagegen getan wird, hören Sie in unserem Podcast.

Podcast November 2015 - Abrechnungsbetrug

Ausführliche Informationen zum Thema Abrechnungsbetrug liefert Ihnen unser Podcast.

MP3, 4,58 MB, Transkript Podcast November 2015 - Abrechnungsbetrug (TXT, 9,05 kB)

Das Thema

Die Krankenkassen wehren sich gegen Abrechnungsbetrug. Bereits 2008 wurde die Arbeitsgruppe gegen Abrechnungsbetrug – kurz: argab - gegründet. Insgesamt 28 Kassen machen heute mit, darunter auch die BIG. Ziel der argab ist es, Verdachtsfälle zu prüfen, den Betrügern auf die Spur zu kommen und strafrechtliche Ermittlungen anzustoßen. Wir haben dort einmal nachgefragt:

Der Begriff „Abrechnungsbetrug“ sagt es schon: Es werden Leistungen abgerechnet, die gar nicht erbracht wurden. Oder die es nur teilweise gab. Und das mit voller Absicht und mit dem Vorsatz sich zu bereichern. Holle Grote ist Leiterin der Geschäftsstelle der Arbeitsgruppe gegen Abrechnungsbetrug, der argab. Sie beschreibt ein Beispiel. Hier sprechen sich Arzt und Apotheker ab:

Ich Arzt stell mal ein Rezept aus und Du Apotheker rechnest das schön mit den Kassen ab. Da sucht er sich irgendwelche Patientendaten, die er dann auf das Rezept aufdruckt, es zum Apotheker trägt und der Apotheker rechnet es mit der Kasse ab. Von der ganzen Geschichte bekommt der Patient nichts mit und die Kasse auch nicht. Insofern kann man da relativ sicher sein, dass man nicht entdeckt wird, wenn man es nicht zu oft macht.

Der Schaden ist klar: Die Krankenkassen müssen zahlen und damit am Ende die Versicherten. Doch es geht nicht nur um Ärzte. Andere sind auch dabei:

Keine Kriminalität ist berufsgruppenspezifisch. Jeder sucht sich seine Schlupflöcher. So ist es auch im Gesundheitswesen. Es geht wirklich um alle Gruppen. Also, Ärzte und Apotheker hatten wir schon. Physiotherapeuten, Krankengymnasten, Sanitätshäuser, Pflegedienste – im Übrigen ein zunehmender Bereich. Hebammen, Krankentransporte, über all wo man hinguckt in den Bereich der Leistungserbringer, die mit den Kostenträgern zu tun haben.

Das Bundeskriminalamt geht von einer Schadenhöhe im zweistelligen Millionenbereich aus. Tendenz steigend. Genaue Zahlen lassen sich nur schwer angeben, Holle Grote geht von einer hohen Dunkelziffer aus, da längst nicht alle Fälle aufgedeckt werden. Sie meint:

Dass der Betrug ein heimliches Delikt ist. Es ist nicht wie bei einem Einbruch und hinterher sieht man die Scherben. Der Betrug bleibt lange Zeit unter der Decke und wenn man sauber recherchiert hat und wenn man Glück hat, dann kann man ihn entdecken. Weil es so ist, je mehr die Kassen prüfen, umso kreativer wird auch die andere Seite. Insofern gehen wir davon aus, dass wir das Dunkelfeld noch in keiner Weise erhellt haben. Dass wir an der Spitze des Eisberges herum kratzen.

Die Arbeitsgruppe gegen Abrechnungsbetrug bearbeitet pro Jahr rund 350 Fälle. Und sie ist auf Hinweise angewiesen, die es ermöglichen, einem Verdacht auf den Grund zu gehen. Oft kommen Tipps direkt aus den Krankenkassen, wo Unstimmigkeiten auffallen:

Man braucht immer jemanden, der sensibel ist und einen Hinweis erspürt. Also, wir bekommen viele Hinweise aus unseren Mitgliedskassen, aus den Fachabteilungen. Zum Beispiel jemand beantragt Verhinderungspflege und der Bearbeiter in der Fachabteilung stellt fest, der Mensch war aber im Krankenhaus. In diesem Fall kann es keine Verhinderungspflege geben. Das wäre ein Hinweis, bei dem man sagt, das muss man sich genauer anschauen, weil das zwei sich widersprechende Momente sind. Das ist der Punkt für uns, wo wir anfangen zu recherchieren.

Manchmal gibt es auch Tipps von der Kriminalpolizei oder anonyme Hinweise von Versicherten. Das Risiko für Ärzte oder andere, die Abrechnungsbetrug begehen, ist hoch. Es drohen Haftstrafen bis zu fünf Jahren, in schweren Fällen sogar bis zu 10 Jahren. Und dann sind auch noch Berufsverbote oder der Entzug der Approbation, also der staatlichen Zulassung, möglich. Wichtig ist es allerdings, dass sich die Einstellung ändert:

Ich glaube, dass es in der Ärzteschaft immer noch ein Gefühl gibt, auf bestimmte Gelder Anspruch zu haben. Außerdem wird Abrechnungsbetrug immer noch auch als Kavaliersdelikt gesehen. Wobei man sagen muss, ich glaube, dass sich die Kassenärztlichen Vereinigungen dem Thema zunehmend annehmen. Weil sie sehen, dass die Betrüger unter der Ärzteschaft die Kolleginnen und Kollegen schädigen. Das kann man als KV nicht durchgehen lassen.

Der Kampf gegen Abrechnungsbetrug ist im Gange. Die Kassen arbeiten mit der Polizei, mit Behörden und den Kassenärztlichen Vereinigungen zusammen, um möglichst vielen Betrügern auf die Spur zu kommen.

Tipp des Monats

Der Schaden durch Abrechnungsbetrug ist riesig, er geht in jedem Jahr in die Millionen. Oft werden dabei die Daten von realen Patienten missbraucht, die davon überhaupt nichts merken. Doch es gibt auch Fälle, bei denen die Versicherten – also wir alle – etwas mitbekommen können. Vielleicht ist Ihnen auch schon mal bei ihrem Arzt, in der Apotheke oder im Sanitätshaus etwas komisch vorgekommen. Worauf Sie achten und was sie tun können:

Betrug bei der Abrechnung ist kein Kavaliersdelikt. Meist handelt es sich um ein geplantes, heimliches Vorgehen von Ärzten, Hebammen oder anderen medizinischen Berufsgruppen. Doch es gibt Fälle, da kann auch der Patient aufmerksam werden. Holle Grote leitet bei der Arbeitsgruppe gegen Abrechnungsbetrug die Geschäftsstelle.

Das ganze Thema Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen ist gesellschaftsfähig geworden und ist auch diskussionsfähig geworden. Und daher gibt es auch eine erhöhte Sensibilität bei Versicherten. Das zeigt auch, dass die sich öfter melden und sagen, der Physiotherapeut behandelt mich nur 15 Minuten. Oder er macht nicht das, was auf dem Rezept steht. Ich glaube, dass es eine erhöhte Sensibilität gibt.

Holle Grote beschreibt ein Beispiel aus der Praxis:

Bei den Physiotherapeuten oder überhaupt bei den Heilmittelerbringern da kann man etwas merken, wenn man zum Beispiel die Empfangsbestätigung der Leistung, die man auf der Rückseite der Verordnung für jede Behandlung ausfüllen muss, wenn da gesagt wird, füllen Sie mal bitte gleich alle sechs Felder aus. Man weiß ja noch gar nicht, ob man das nächste Mal wirklich wiederkommt oder doch nicht. Das ist ein Punkt, wo man als Versicherter aufmerksam sein kann und sagt: Ich unterschreibe das, wenn ich das nächste Mal da bin.

Sorgen müssen sich Versicherte nicht machen, falls sie doch einmal etwas voreilig unterschreiben, dass sie sich in so einem Fall mitschuldig machen. Schließlich will man ja nur nett sein oder die Formalien etwas vereinfachen:

Es gibt das ja keinen Vorsatz, einen Betrug zu begehen, sondern es ist einfach eine Handlung, die man macht weil der andere es gerne so möchte. Und man geht ja davon aus, dass man sechsmal zum selben Physiotherapeuten geht. Insofern gehe ich nicht davon aus, dass da auf der Versichertenseite irgendwelche strafrechtlich relevanten Absichten sind.

Versicherte können aber auch aktiv werden und sich eine Versichertenauskunft bei ihrer Krankenkasse bestellen. Bei der BIG ist es sie sogar online abrufbar. Diesen Tipp gibt die Expertin: Dass der Versicherte eine Versichertenauskunft von seiner Krankenkasse bekommen kann. Da sind alle Leistungen der vergangenen 18 Monate aufgeführt. Nicht nur die ärztlichen Leistungen, sondern auch die Verordnungen, die Überweisungen, die Krankenhausbehandlungen. Da könnte man zum Beispiel feststellen, wenn dort ein Besuch bei einem Arzt drin ist, den der Versicherte gar nicht kennt oder wo er seit 20 Jahren nicht mehr gewesen ist. Das sind dann schon auffällige Anhaltspunkte.

Falls Ihnen bei ihren Abrechnungen etwas eigenartig vorkommt, dann melden sie sich einfach bei Ihrer Krankenkasse. Oder sie gehen auf die Website der Arbeitsgruppe gegen Abrechnungsbetrug, die Adresse lautet www.argab.de.

Leider ist es auch hier wieder so, dass eine Minderheit dem guten Ruf der übergroßen Mehrheit schadet. Zum Glück werden wir ja bei Ärzten, in Apotheken oder in Krankenhäusern in den allermeisten Fällen korrekt behandelt.

Apropos korrekt handeln. Es heißt ja bald wieder „korrekt schenken“. Kleiner Tipp für die Vorweihnachtszeit. Schon jetzt immer mal darauf achten, was ein schönes Geschenk für ihr Lieben sein könnte. Und das jetzt schon besorgen. Spätestens am 2. Advent alle Geschenke beisammen haben, das hat was. Der Spaziergang über den Weihnachtsmarkt ist dann viel entspannter. Bis zum nächsten Mal und bleiben Sie gesund. Tschüss.

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